“Men denkt veel te makkelijk over medische tests”
interview, gepubliceerd op 30 Nov 2016, door Mark Ketelaars

Patrick Bossuyt is klinisch epidemioloog aan het Amsterdam Medisch Centrum. Daarnaast is hij lid van meerdere nationale en internationale adviserende comités, hoofd van de wetenschappelijke adviesraad van het zorginstituut, én heeft hij meer dan tachtig PhD-studenten begeleid. “Een combinatie van nieuwsgierigheid, gedrevenheid en werklust” maakt het voor hem mogelijk om zo veel hoop op de vork te nemen. Een beschrijving als deze geeft echter weinig inzicht in de werkzaamheden van zo’n vooraanstaand onderzoeker. Wat houdt Bossuyt bezig?

In de sfeervolle woonkamer van zijn huis in Rotterdam zit Bossuyt op zijn gemak, ondanks zijn volle agenda. Meteen na dit interview heeft hij een conference call en later op de avond wacht weer een andere afspraak. Toch maakt hij allerminst een gehaaste indruk. “Een beetje organisatievermogen helpt ook”, glimlacht hij. Hij vertelt uitgebreid over de vele aspecten van zijn beroep.

 

De primaire uitkomstmaat

Zo vergeleek Bossuyt in zijn meest recente onderzoek twee veelgebruikte behandelingen voor de ziekte van Crohn met elkaar. “Als klinisch epidemioloog ben je vooral methodoloog,” begint hij, “dat houdt in dat je advies geeft over de te gebruiken methoden en technieken bij onderzoek. In mijn geval is dat vooral veel evaluatieonderzoek, zoals in deze studie. Verder geef ik advies over het toepassen van statistiek en het interpreteren van resultaten.”

Mensen die lijden aan de ziekte van Crohn hebben een chronische ontsteking in het spijsverteringskanaal. De motivatie voor dit onderzoek was de verwachting dat een stuk de darm weghalen beter zou zijn dan de ziekte behandelen met Infliximab, een van de meest voorgeschreven medicijnen voor Crohn.  “Een stuk darm weghalen is niet niks, maar je hebt daarna wel minder klachten.”

De verwachting dat patiënten met opereren beter af zouden zijn, bleek onjuist: er is geen significant verschil. Bossuyt: “Bij zo’n vergelijkend onderzoek heb je een primaire uitkomstmaat waarvan je zegt: daar kijken we eerst naar. De definitie van ‘beter af zijn’ beschreven we daarom als: na een jaar minder klachten hebben dan mensen die een jaar lang behandeld zijn met het geneesmiddel. Zo konden we de specifieke werking op de ziekte vergelijken.”

De keuze van uitkomstmaten speelt een belangrijke rol in het werk van Bossuyt, evenals de opzet van een onderzoek en de analysetechnieken. Door de keuze voor deze uitkomstmaat wees het onderzoek uit dat geopereerde patiënten niet minder klachten hadden na een jaar dan de mensen die Infliximab kregen.

“Maar”, vervolgt Bossuyt, “wat we wél zagen was dat de algemene kwaliteit van leven van de geopereerde mensen beter was. Dat wil niet zeggen dat ze minder klachten hadden ze maar konden meer met hun leven doen. Infliximab is namelijk een infuus en vereist dus veel ziekenhuisbezoeken.”

Dit subtiele verschil is van groot belang in Bossuyts werk. “Wij hadden bijvoorbeeld kunnen zeggen dat onze primaire uitkomstmaat de algemene kwaliteit van leven was. Dat was wel significant verschillend.” Het had tot een totaal andere conclusie geleid: “Dan hadden we kunnen zeggen: chirurgie leidt tot een betere algemene kwaliteit van leven. Maar wij namen de ziekte-specifieke kwaliteit van leven als primaire uitkomstmaat, en dat kan iedereen ook nalezen.”

 

Bossuyts Trots

Een volledig na te lezen onderzoek is minder vanzelfsprekend dan het lijkt. Veel onderzoekers zijn onzorgvuldig in hun verslaglegging. Daarom ontwikkelde Bossuyt samen met een groep onderzoekers het internationaal erkende STARD: Standards for Reporting Diagnostic accuracy studies. Het belang van het goed uitvoeren van methodologie en analyse ontwikkelde vormde hier de basis voor.

In eerste instantie was het alleen een checklist, een indicatie voor wat een rapport minimaal moet bevatten. Nu wordt het breder getrokken. De ontwikkelaars willen standaard richtlijnen ontwikkelen waar iedereen zich aan houdt. “Hoe werd het onderzoek uitgevoerd,  staat alles erin, zijn er belangenconflicten? Dat soort zaken zijn erg belangrijk. Ook gebruiken we deze vragen om mensen te helpen wanneer zij protocollen maken. STARD is eigenlijk een soort verzameling geworden van soortgelijke initiatieven.”

De aanleiding van deze initiatieven was het gebrek aan kennis bij mensen over medische tests. Eén van de zoons van Bossuyt zit aan de andere kant van de kamer te leren voor zijn geneeskundetentamen. Zijn vader vraagt hem: “Thomas, heb jij wel eens gehoord van specificiteit en sensitiviteit?” “Tuurlijk! Vals positief en vals negatief, ik weet alleen niet meer precies wat het betekent”, klinkt het vanachter zijn laptop. Bossuyt vervolgt: “Ja, oké, en daar houdt de kennis dan inderdaad meestal op. Mensen denken veel te makkelijk over medische tests.”

Specificiteit en sensitiviteit zijn veel gebruikte termen die de waarde van een medische test beoordelen. Maar veel mensen hebben volgens Bossuyt nauwelijks het besef dat medische tests goed of slecht kunnen worden uitgevoerd. “Als de test niet klopt, krijg je natuurlijk verkeerde resultaten.”

Ook zijn er veel onderzoekers die onvoldoende gedetailleerd zijn in hun methodologie. “Het probleem is dat de ene persoon iets wel noemt en de ander niet. Voor een artikel heb je zo’n drieduizend woorden, dan moet je toch kiezen waar je over schrijft.”

Onderzoekers zijn daardoor geneigd meer woorden te wijden aan hun resultaten dan aan het gedetailleerd beschrijven van de opzet. “Daardoor kan niemand weten of dat onderzoek goed of fout was opgezet.”

STARD schrijft daarom voor wat er minimaal in artikelen moet staan. Het moet antwoord geven op vragen als: ‘Waar zijn de testpersonen gevonden?’, ‘Wie waren die mensen en wanneer konden ze deelnemen aan het onderzoek?’. Bossuyt zag vaak hoe dit fout ging: “Soms staat er gewoon: ‘We gebruikten honderd samples van patiënten’. Maar je weet verder niets van ze. Dat is wel belangrijk, omdat je moet weten hoe je testeigenschappen variëren binnen de populatie waar je in zit. Wij vonden dus dat dit beter moest.”

Met STARD hebben de onderzoekers geholpen om mensen daarvan bewust te maken. Daarnaast hebben zij de terminologie gestandaardiseerd. Bossuyt is er trots op: “Dat is een hele mooie bijkomstigheid geweest. Men heeft het nu over de referentiestandaard en de index-test. Dat zijn termen die vijftien jaar geleden nog niet gebruikt werden. Die hebben wij met STARD gestandaardiseerd, dat is wel echt heel leuk.”

Na afloop komt zoon Thomas nog even tevoorschijn vanuit zijn studieboeken. Dat Patrick Bossuyt zichzelf niet verliest in zijn werk bewijst hij wanneer hij samen met Thomas enthousiast vertelt over ‘de tripel-theorie’: “Wanneer je een verkoudheid op voelt komen kun je het beste een paar tripelbiertjes drinken”, zo luidt het. “Maar,” voegt Patrick Bossuyt er snel aan toe, “als je er te veel drinkt werkt het natuurlijk averechts!”